Versicherungsrecht

Mit RAin Agata Joanna Wank als Fachanwältin für Versicherungsrecht sind wir spezialisiert auf die Beratung und prozessuale Vertretung in Fällen mit Bezug zum Versicherungsrecht.
Gerade das Personen-Versicherungsrecht bietet oftmals Anlaß zu Unstimmigkeiten, geht es doch vielfach um existentielle Absicherung und damit viel Geld.

Eine Beratung durch einen Fachanwalt ist deshalb in den nachfolgenden Sparten des Personen-Versicherungsrechts besonders hilfreich:

  • Berufsunfähigkeitsversicherung
  • Schwere Krankheiten Versicherung (dread disease)
  • Krankenversicherung
  • Unfallversicherung
  • Lebensversicherung, (mit/ohne BUZ) und Rentenversicherung
  • Sonderformen wie Riester-Rente und Rürup-Rente, betriebliche Altersversorgung

Zumeist werden bei Auseinandersetzungen im Personen-Versicherungsrecht, wie z.B. der Anerkennung der Leistung aufgrund Berufsunfähigkeit, medizinische Gutachten heran gezogen. Gerade ein Versicherungsrechtsfachanwalt hat regelmäßig die notwendige Erfahrung im Umgang mit medizinischen Gutachten.

Im Bereich der Sach- und Haftpflichtversicherungen bieten wir die Betreuung insbesondere in den Sparten:

  • Haftpflichtversicherung (auch Haftpflicht der freien Berufe, Betriebshaftpflicht…)
  • Hausratversicherung
  • Gebäudeversicherung (Feuer, Leitungswasser/Sturm/Hagel…)
  • Kfz-Versicherung (Haftpflicht, Teil- und Vollkasko)
  • Betriebsunterbrechungsversicherung

Ansprechpartner: RA Agata Joanna Wank, Fachanwältin für Versicherungsrecht

Als eigenes Referat führen wir den Bereich „Rückabwicklung von Lebensversicherungen“. Hierzu betreiben wir eine eigene Informationsseite unter www.lebensversicherung-rückabwicklung.de

 

 

Berufsunfähigkeitsversicherung

1. Der Schutz der Berufsunfähigkeitsversicherung
Die Berufsunfähigkeitsversicherung ist eine weitgehend unterschätzte Versicherung, deckt sie doch eines der elementaren Risiken, nämlich des Ausfall von Einkommen aufgrund von Berufsunfähigkeit ab. Insofern könnte man sie auch Verdienstausfallversicherung nennen.
So ist das Risiko, aufgrund einer Erkrankung vorzeitig aus dem Berufsleben auszuscheiden mittlerweile auf rund 40% der über 50-Jährigen angestiegen. Grundsätzlich können sowohl Angestellte wie auch Selbständige von Berufsunfähigkeit betroffen sein und eine Unfähigkeit im bisher ausgeübten Beruf weiterhin arbeiten zu können erleiden.
Während die gesetzlichen Rentenversicherungen bereits seit geraumer Zeit im Falle der Berufsunfähigkeit keine oder nur eine minimale Berufsunfähigkeitsrente und Erwerbsminderungsrente zahlt, ist der Selbständige grundsätzlich gegen das Risiko der Berufsunfähigkeit ungeschützt, eine private Vorsorge ist deshalb als ausgesprochen sinnvoll, wenn nicht zwingend anzusehen.
Dieses Risiko kann durch eine selbstständige Berufsunfähigkeitsversicherung oder durch eine Zusatzversicherung zum Lebensversicherungsvertrag (Berufsunfähigkeitszusatzversicherung, auch BUZ genannt) abgedeckt werden. Das Versicherungsunternehmen ist nach dem Vertrag bei Eintritt der Berufsunfähigkeit dann zur Zahlung einer vorher festgelegten monatlichen Rente verpflichtet, darüber hinaus ist regelmäßig eine Beitragsbefreiung für die Berufsunfähigkeitsversicherung und – im Falle einer Lebensversicherung mit BUZ – möglicherweise auch die Lebensversicherung vereinbart.
Die von den Versicherungsunternehmen verwendeten Versicherungsbedingungen weichen teilweise nicht unerheblich voneinander ab. Regelmäßig besteht eine Leistungspflicht des Versicherungsunternehmens dann, wenn der Versicherte während der Dauer der Versicherung zu mindestens 50 Prozent berufsunfähig wird. Berufsunfähigkeit liegt vor, wenn der Versicherte wegen Krankheit, Körperverletzung oder Kräfteverfall voraussichtlich dauerhaft außer Stande ist, seinen Beruf oder eine andere Tätigkeit auszuüben, die aufgrund seiner Ausbildung und Erfahrung ausgeübt werden kann und seiner bisherigen Lebensstellung entspricht. Alternativ ist Berufsunfähigkeit auch dann anzunehmen, wenn der Versicherte sechs Monate lang ununterbrochen wegen Krankheit, Körperverletzung oder Kräfteverfall vollständig oder teilweise außer Stande war seinen Beruf oder eine „andere Tätigkeit“ (wie oben ausgeführt) auszuüben und dieser Zustand fortdauert.
Kurz gesagt erfolgt eine Leistung, sofern der Versicherte auf Grund gesundheitlicher Probleme jetzt und in Zukunft nicht mehr in der Lage ist, seine bisherige Tätigkeit zu mehr als 50 Prozent durchzuführen oder er wegen gesundheitlicher Probleme mindestens sechs Monate arbeitsunfähig war und bleibt. Darüber hinaus stellt sich dann die Frage, ob der Versicherte auf einen anderen Beruf oder eine andere Tätigkeit verwiesen werden kann (siehe weiter untern).

2. Die häufigsten Ablehnungsgründe bei der Berufsunfähigkeitsversicherung

Die Versicherungsunternehmen lehnen eine Leistung in der Praxis ausgesprochen häufig auf Grund folgender drei Punkte ab.

A. Verletzung der Anzeigeobliegenheit

Sobald der Versicherte bei seinem Versicherungsunternehmen einen Leistungsantrag stellt, wird das Versicherungsunternehmen exakt überprüfen, ob der Versicherte in dem damaligen Versicherungsantrag alle auf seine Gesundheit bezogenen Fragen zutreffend beantwortet hat. Hierbei zieht das Versicherungsunternehmen Erkundigungen bei den behandelnden Ärzten und bei den privaten und gesetzlichen Krankenversicherungen sowie evtl. auch bei den Rentenversicherungsträgern ein. Hierdurch entsteht für das Versicherungsunternehmen ein umfassendes Bild über den Gesundheitszustand des Versicherten bei Antragstellung.
Sollte die Versicherungsgesellschaft den Eindruck gewinnen, der Versicherte habe bei der Antragstellung auch nur eine Kleinigkeit nicht angegeben, wird sie darlegen, der Versicherte habe seine Aufklärungsobliegenheiten verletzt. Regelmäßig tritt der Versicherer dann vom Vertrag zurück, oftmals erfolgt auch eine Anfechtung des Vertrages. Dies ist ein regelmäßiges Vorkommnis und insofern absolut nicht ungewöhnlich. Dem erschrockenen Versicherten ist spätestens jetzt juristischer Beistand vom Fachanwalt zu empfehlen.
Grundsätzlich ist der Versicherungsnehmer verpflichtet, alle im Versicherungsantrag gestellten Gesundheitsfragen wahrheitsgemäß zu beantworten.
Dies bedeutet jedoch nicht, dass automatisch jede Abweichung der schriftlichen Antwort im Versicherungsantrag von der Realität dem Versicherungsunternehmen auch das Recht gibt, die Leistung zu verweigern.
So ist zunächst zu hinterfragen, ob der Versicherungsvertreter dem Versicherten die Fragen überhaupt gestellt hat und ob alle die Antworten, die der Versicherte gegeben hat, auch im Antrag aufgenommen sind.
Daneben spielt regelmäßig eine besondere Rolle, wie die Fragen im Versicherungsantrag formuliert wurden und in welcher Form die Antworten hierauf gegeben sind. In der Vergangenheit hat es immer wieder gerichtliche Entscheidungen gegeben, in denen festgestellt wurde, dass Versicherungsunternehmen die Fragen in einer Form gestellt haben, die eine vernünftige Beantwortung nicht erwarten ließen. Da die Versicherungsunternehmen im Hinblick auf die Gestaltung ihrer Anträge eigenverantwortlich handeln finden sich bei verschiedenen Unternehmen unterschiedliche Antragsformulare. Dementsprechend finden sich ausgesprochen unterschiedliche Formulierungen im Hinblick auf die gewünschten Angaben.
Von besonderer Bedeutung ist regelmäßig auch, ob der Versicherte erkennbar unvollständige Angaben gemacht hat. Sofern dies der Fall ist, kann dem Versicherungsunternehmen in einigen Fällen vorgehalten werden, dass sie trotz erkennbarer Unrichtigkeit nicht zur Aufklärung beigetragen haben, sondern ihre eigenen Nachfrageobliegenheiten verletzt haben. Der Rücktritt und die Anfechtung sind dann ausgeschlossen.
In all diesen Fällen verbietet sich eine schematische Darstellung. Es ist erforderlich in jedem Einzelfall exakt zu überprüfen, welche Angaben auf welche Fragen exakt gegeben wurden.
Sollte die Anzeigeobliegenheit verletzt worden sein, stellt sich häufig genug die Frage, ob die Versicherungsunternehmen den Rücktritt oder die Anfechtung innerhalb der vorgesehenen Fristen ausgesprochen haben. Sollte dies nicht der Fall sein, verlieren der Rücktritt oder die Anfechtung jede Wirkung.

B. Kein Vorliegen der Berufsunfähigkeit

Beansprucht der Versicherte Leistungen aus seinem Berufsunfähigkeitsversicherungsvertrag, muss er nachweisen, dass er auf Grund gesundheitlicher Umstände zu mindestens 50 Prozent nicht mehr in der Lage ist seine bisher ausgeübte Tätigkeit durchzuführen.
Es ist hierfür von erheblicher Bedeutung, den bisher ausgeübten Beruf im Hinblick auf seine einzelnen Tätigkeiten darzustellen. Der Beruf des Heizungs- und Sanitärinstallateurs beispielsweise besteht zum einen aus der Fahrt zur Baustelle, dem Be- und Entladen von Fahrzeugen, dem Tragen von Material und Werkzeug, zum anderen um Montagetätigkeiten, die stehend, liegend, auf Leitern oder Gerüsten sowie teilweise in Zwangshaltungen durchgeführt werden müssen. Es ist darüber hinaus festzulegen, mit welcher Arbeit regelmäßig wie viel Zeit verbracht wird.
Das Versicherungsunternehmen wird die Angaben im Leistungsantrag mit den Gesundheitsangaben abgleichen und selbst überprüfen, ob der Versicherte in zeitlicher Hinsicht wirklich mindestens 50 Prozent der Arbeit nicht mehr erledigen kann. Sollte das Versicherungsunternehmen Zweifel haben, wird es medizinische Sachverständige beauftragen, die häufig zu dem Ergebnis kommen, dass eine Berufsunfähigkeit nicht vorliegt.
Die korrekte Angabe der einzelnen Teile der Arbeit und die zutreffende Bemessung der mit einzelnen Teilen verbrachten Arbeitszeit ist deshalb elementar für die Durchsetzung des Leistungsantrages.
Die medizinischen Gutachten, die von der Versicherungsgesellschaft eingeholt wurden sind regelmäßig als das zu sehen, was sie letzen Endes sind: Die Meinung eines Sachverständigen. Deshalb sind sie für ein gerichtliches Verfahren nicht bindend.
Hier setzt regelmäßig die besondere Leistung und vor allem Erfahrung eines Fachanwaltes für Versicherungsrecht ein: Aufgrund des Erfordernisses sich detailliert, exakt und Punkt für Punkt mit dem medizinischen Gutachten auseinander setzen zu müssen, verfügt der Fachanwalt über einen reichen Erfahrungsschatz, wo im konkreten Fall „anzusetzen“ ist. Da medizinische Gutachten vom Nicht-Mediziner schwer zu verstehen sind, bedarf es gerade an dieser Stelle der Auseinandersetzung eines erfahrenen Fachanwaltes. Dies gilt umso mehr im Prozeß, also der mündlichen Verhandlung, wo der sachverständige Mediziner gehört wird und vom Anwalt befragt werden kann.

C. Verweisung auf andere Berufe

Wie bereits erwähnt sehen die von vielen  Versicherungsunternehmen vorgesehenen Versicherungsbedingungen vor, dass der Versicherte zum einen seinen bisher ausgeübten Beruf nicht mehr ausüben kann und zum anderen auch keine andere Tätigkeit existiert, die er auf Grund seiner Ausbildung und Erfahrungen ausüben könnte und die seiner bisherigen Lebensstellung entspricht.
Dies wird die sogenannte  „abstrakten Verweisung“ genannt.
Im Gegensatz dazu steht die sogenannte „konkrete Verweisung“. Hier beschränken sich die Versicherungsbedingungen darauf, den Versicherten nicht abstrakt auf eine bestimmte Tätigkeit zu verweisen, sondern verneinen ihre Leistungspflicht nur dann, wenn der Versicherte eine Tätigkeit bereits ausübt (konkrete Verweisung).
Bei der „abstrakten Verweisung“ kann die Versicherung dem Versicherten einen anderen Beruf benennen, den er auch mit seinen gesundheitlichen Einschränkungen ausüben kann. Dieser Beruf muss auf Grund der Ausbildung und den Erfahrungen des Versicherten durchgeführt werden können und der bisherigen Lebensstellung entsprechen. Gibt es einen derartigen Beruf musss die Versicherung nicht leisten.
Aufgrund der vagen Begrifflichkeit gab und gibt es hier immer wieder Auseinandersetzungen und dementsprechend umfangreiche Rechtsprechung. Die Kenntnis dieser Rechtsprechung kann Ausschlag gebend für die Durchsetzung des Leistungsanspruches sein, weshalb auch hier der Gang zum Fachanwalt angeraten ist.
Im Rahmen der Ausbildung und Erfahrungen dürfen weder deutlich geringere noch deutlich höhere Kenntnisse und Erfahrungen verlangt werden, als dies im ausgeübten Beruf der Fall ist. Keinesfalls kann eine Verweisung nur innerhalb der Sparte stattfinden, in der der Versicherte bisher tätig ist. So ist beispielsweise die Verweisung einer Serviererin in einem Landgasthof auf eine Tätigkeit bei der Telefonauskunft für zulässig gehalten worden.
Gerade im Hinblick auf die Kenntnisse des Versicherten muss darauf geachtet werden, dass diese auch verloren gehen können, sofern sie einige Zeit nicht in Anspruch genommen wurden.
Grundsätzlich dürfte eine Verweisung eines Akademikers auf einen nicht akademischen Beruf oder die Verweisung eines Facharbeiters auf eine Hilfstätigkeit nicht möglich sein. Je geringer aber die Qualifikation des Versicherten in dem ausgeübten Beruf ist, um so eher wird sich eine Verweisung darstellen lassen.
Ein weiteres Kriterium für die zulässige Verweisung ist die Frage, ob der neue Beruf der bisherigen Lebensstellung des Versicherten entspricht . Mit diesem Schlagwort sind zum einen die Verdienstmöglichkeiten, zum anderen aber auch das Ansehen des jeweiligen Berufsstandes, die sozialen Sicherung des Berufes und seine gesellschaftliche Bedeutung gemeint. Aus der Rechtsprechung gibt es darüber hinaus eine Vielzahl von Kriterien, die im Hinblick auf die soziale Vergleichbarkeit verschiedener Berufe entwickelt wurden.
Sollte ein Versicherungsunternehmen von der Verweisung Gebrauch machen, muss der Versicherte im Hinblick auf den bisher ausgeübten Beruf und im Hinblick auf den Verweisungsberuf sehr genau darlegen, dass eine soziale Vergleichbarkeit nicht gegeben ist. Hierfür ist es erforderlich, sich anhand der oben genannten Kriterien ein genaues Bild von beiden Berufen zu machen. In Anbetracht der Vielzahl gerichtlicher Entscheidungen zu diesem Thema ist eine intensive und auf den Einzelfall abgestellte Betrachtung zwingend erforderlich. Eine schematische Darstellung ist kaum möglich.

Krankenversicherung

Die private Krankenversicherung unterscheidet die sogenannte Krankenvollversicherung und die Krankenteilversicherung. Erstere bedeutet eine ausschließliche und umfassende Abdeckung der Risiken von Krankheitskosten. Die zweite wird in der Regel „Zusatzversicherung“ genannt und soll die zunehmend größer werdenden „Lücken“ der gesetzlichen Krankenversicherung schließen, z.B. bei Zahnersatz. Inwieweit diese Lücken durch eine private Krankenversicherung tatsächlich geschlossen werden, hängt vom jeweils abgeschlossenen privaten Krankenversicherungsvertrag sowie den diesbezüglichen Versicherungsbedingungen ab. Probleme können sich bei der privaten Krankenversicherung insbesondere in folgenden Fällen ergeben: Verweigerung der Leistungspflicht wegen z.B. nicht gegebener „medizinischer Notwendigkeit“ einer Heilbehandlung nicht anerkannten Behandlungsarten/formen Behandlung in Krankenhäusern, die auch Kur- und Sanatoriumsleistungen anbieten Eine teilweise Verweigerung der Erstattung von Krankheitskosten aufgrund von monierten, zu hohen oder nicht in Einklang mit der Honorarordnung für Ärzte stehenden Arztrechnungen ist eine weitere häufige Quelle für Streitigkeiten mit der privaten Krankenversicherung. Wichtige Streitfälle sind regelmäßig auch Fälle, in denen der Versicherer vom Vertrag zurück tritt, weil der Versicherte beim Versicherungsantrag seine angeblichen „Vorerkrankungen“ nicht oder nicht zutreffend angegeben haben soll. Da sich hier der Versicherte plötzlich in einer Situation findet, in der er völlig unversichert gegen Krankheitskosten ist, ist versicherungsfachanwaltliche Vertretung ratsam. Die Krankentagegeldversicherung ist im Ergebnis eine temporäre Verdienstausfallversicherung (im Gegensatz zur Krankenhaustagegeldversicherung). Sie soll einen durch Krankheit bedingten Einkommensverlust mithilfe eines konkreten Tagessatzes (z.B. 80 € pro Tag) ausgleichen. Die häufigsten Probleme sind hier ein Auseinanderfallen der Höhe des versicherten Tagegeldes mit dem aktuellen Einkommen.

Berufsunfähigkeit, Haftpflicht, Versicherung, Rechtsanwalt, Fachanwalt für Versicherungsrecht, Unfall, Rente, Schadensersatz
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